Diapositiva 1 - Mcrferrara

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Appropriatezza delle Richieste: Esperienza di Ferrara Dr. Lucio Trevisani M.D. di Endoscopia Digestiva A.O.U. S. Anna di Ferrara Partecipanti Ospedale di Argenta Dott.ssa A. La Froscia Dott.ssa M. Massari Ospedale di Cento Dott. S. Parro Ospedale di Copparo Dott. D. Piva Aguiari Ospedale del Delta Dott.ssa P. Buldrini Dott.ssa G. Marangoni Ospedale S. Anna di Ferrara Dott.ssa V. Cifal, Dott. F. Galvani, Dott. G. Matarese, Dott. M. Ruina, Dott.ssa L. Simone, Dott. A. Zelante Gastroscopie

Colonscopie PROGETTO VALUTAZIONE APPROPRIATEZZA Valutare la percentuale di richieste di Gastroscopie e Colonscopie - ambulatoriali e ricoverati - appropriate secondo Linee Guida validate Qualora la percentuale fosse inferiore allo standard regionale (80%) proporre interventi, concordati con i MMG e i Clinici, atti ad aumentare la percentuale di appropriatezza PROPOSTA DI AUDIT (2010) Rilievo prospettico dei dati di EGD e Colonscopie ambulatoriali, su apposita scheda, nei 5 servizi di E.D. Tempo raccolta dati: 5 settimane (Giugno Luglio) Analisi dati: entro fine Settembre Valutazione risultati: nel mese di Ottobre Progetto :APPROPRIATEZZA DELLE RICHIESTE DI INDAGINI AMBULATORIALI DI ENDOSCOPIA DIGESTIVA OBIETTIVI DEL PROGETTO 1) Valutare quale sia attualmente la percentuale di richieste di Gastroscopie e Colonscopie appropriate secondo le Linee Guida ASGE (i criteri di accreditamento della regione E-R richiedono una percentuale > 80%); 2) Qualora la percentuale fosse inferiore, effettuare interventiconcordati con i Medici di Famiglia atti ad aumentare la percentuale di appropriatezza; IMPATTO ATTESO DEL PROGETTO Prospetti va Obietti vi di impatto ridurre il discomfort (ed il rischio) dei pazientisottopostiad esami non appropriati Utenza Atti vit Organizzazione /

Integrazione migliorare l'appropriatezza delle richieste degli esami endoscopici Uniformarsi con le disposizioni dalla Regione in tema di accreditamento dei Servizi di Endoscopia Digestiva migliorare le interfacce fra Medici di Medicina Generale ed i Servizi di Endoscopia Digestiva Effi cienza/Controllo dei costi WORK BREAKDOWN STRUCTURE riduzione dei tempi di attesa degli esami endoscopici ambulatoriali rispetto dei tempi previsti dalla Regione per esami urgenti K-STAKEHOLDER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fase Attivit Direzione Azienda USL Project leader: Dipartimento Medico Az. USL Team members: Fase Responsabili Cure Primarie Az. USL 1 Responsabili MMG dei vari DistrettiAz. USL Medici1.01

di Famiglia Attivit PARTECIPAZIONE RIUNIONE DIPARTIMENTO MEDICO Responsabili Servizi di Endoscopia Digestiva Az. USL 1.02 Attivit FORMULAZIONE DEL PROGETTO E INVIO AL DIR. SAN. USL Ordine dei Medici di Ferrara 1.03 Attivit RIUNIONI PREPARATORIE DEL TEAM 1.04 Attivit PREPARAZIONE SCHEDE DI RILEVAZIONE 1.05 Attivit RILEVAZIONE DEI DATI TEAM Risultato Trevisani Lucio (End. Digestiva "S. Anna) Data inizio Resp. End. Digestiva Osp. Del Delta Resp. End. Digestiva Osp. Cento Resp. End. Digestiva Osp. Argenta Resp. End. Digesti vaServizi Osp.End. Copparo sensibilizzare Resp. Digestiva USL 1-mar-10 Resp. MMG dei DistrettiAz. USL richiesta approvazione Direzione Aziendale 4-mar-10 Alcuni MMG (dall'inizio o dopo: vedi O. dei M.) 1-apr-10 Dir. formazione San. O D.team Dip. Med. (almeno nella 1^ riunione) Data fine preparazione schede per rilievo uniforme rilevazione dati

16-apr-10 1-mag-10 1-mar-10 11-mar-10 15-apr-10 30-apr-10 31-mag-10 analisi dati nelle singole realt assemblaggio risultati e programmazione incontri incontri con i MMG e stesura doc. appropriatezza 1-giu-10 1-set-10 1-ott-10 30-giu-10 30-set-10 31-dic-10 rilevazione dati (controllo) dopo "intervento" valutazioni "conclusive" dopo "intervento" 1-feb-11 1-mar-11 28-feb-11 31-mar-11 Fase 2 2.01 Attivit ANALISI DEI DATI NEI SINGOLI SERVIZI 2.02 Attivit ASSEMBLAGGIO RISULTATI E VALUT. STRATEGIE SEGUENTI 2.03 Attivit INCONTRI CON I M.M.G. E STESURA DOCUMENTO CONDIVISO Fase 3 3.01 Attivit AUDIT DI CONTROLLO (ANALISI NEI SINGOLI SERVIZI)

3.02 Attivit ASSEMBLAGGIO RISULTATI E CONCLUSIONI Scheda di Rilevazione: Sede del rilievo (quale Ospedale) Tipo (EGD o Colon) e data dellesame Dati del Paziente Motivazione riportata sulla richiesta Appropriatezza secondo LG ASGE Appropr. secondo LG Italiane (AIGO-SIED-SIGE) Motivazione rilevata dallendoscopista con lanamnesi Reperto endoscopico (patologia maggiore o minore) LEGENDA "Precedenti" ND: dato non disponibile (sconosciuto) Ospedale di FERRARA Data inizio rilevazione dati 0 (zero): non ha eseguito esami precedentemente 1, 3, 5: esame eseguit 1,3 o 5 anni precedentemente Colon N Data Paz. M/F 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

49 50 16.06 18.06 18 18 18 18 18 14.06 14 14 15 15 18 18 14.06 14 14 14 14 14 15 15 15 16 16 16 16 21.06 21 21 21 22.06 22 22 23.06 23 23

23 24..06 25.06.2010 25 5.07 5 6.07 6 6 6 7.07 8.07 8 BD GA RF RC GL MO LJ DE PR KF TG MM AM TS PM BM BG PV ME LO MF CM GA GI PF RA

PG PG PP NS BR GF MF FO FE ME GF FS RA SG MM DCM GL MM PG BS GP BG GG CB F M F M M M F F M F M M F F M

M M F F F F F F M F M M M F F F F M F F M F M M M M F F M F M F M F M Appr. Appr. Precedenti (ND, Et Motivo (sulla richiesta) ASGE SIED

0,1,3,5 aa) (S/N) (S/N) 50 74 69 73 52 76 36 35 55 44 79 56 84 88 48 71 54 80 57 40 52 72 18 73 74 79 72 62 92 62 71 53 47 68 49 63 68 71

74 72 73 51 67 55 70 67 63 69 70 84 0 0 0 5 0 5 0 0 1 0 5 5 0 1 5 3 0 0 0 0 5 0 0 3 3 1 2

1 6 MESI 1 5 6 3 1 3 0 1 2 4 MESI 2 0 0 1 0 1 5 2 4 20 GIORNI 2 RSO+ DIARREA RSO+ FOLLOW-UP RSO+ CONTROLLO IN POLIPOSI DIARREA SOSPETTA RCU NESSUNA DIARREA CRONICA FOLLOW-UP FOLLOW-UP DIARREA RSO+ RCU RETTORRAGIA

FAMILIARITA' ANEMIA RETTORRAGIA RETTORRAGIA FOLLOW-UP COLON IRRITABILE RETTORRAGIA NESSUNA DISPEPSIA CONTROLLO FOLLOW-UP DOLORE IPOC. DX. RETTORRAGIA CONTROLLO FOLLOW-UP FALIGLIARITA' EXERESI MICROPOLIPO ACCERTAMENTI CTRL. POLIPECTOMIA NESSUNA CONTR. POLIPECTOMIA CTRL. IN OPERATO CA. CONTROLLO CONTROLLO RSO+ MICROPOLIPO FOLLOW-UP DIVERTICOLOSI DOLORI ADDOMINALI FAMILIARITA' CONTROLLO RETTORRAGIA POLIPO NON ASPORTATO POLIPI S S S S S

S N S N S S S N S S S S S S S S N S N N N S N S N S S N N S N S S S N S S S N N

S N S S S S S S S S S N S N S S S N S S S S S S S S N S N N N S N S N S S N N

S N S S S N S S S N N S N S S S Motivo (all'anamnesi) Appr. ASGE Reperto Endoscopico RSO+ DIARREA RSO+ FOLLOW-UP RSO+ FOLLOW-UP POLIPO DIARREA DIARREA MUCO E S. RSO+ DIARREA CRONICA FOLLOW-UP FOLLOW-UP DIARREA ACUTA RSO+ RCU DA 15 AA

RETTORRAGIA FAMILIARITA' ANEMIA RETTORRAGIA RETTORRAGIA FOLLOW-UP COLON IRRITABILE RETTORRAGIA E DIARREA CROHN IN PEGGIORAMENTO FOLLOW-UP POLIPO POLIPI PREGRESSI FOLLOW-UP K. RETTO ALGIE ADDOMINALI PALLIAZIONE CA. RETTO FOLLOW-UP FOLLOW-UP FAMIGLIARITA' CONTROLLO FOLLOW-UP FOLLOW-UP POLIPECTOMIA RSO+ FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP FOLLOW-UP RSO+ POLIPO AL RX FOLLOW-UP DIVERTICOLOSI DOLORI ADDOMINALI FAMILIARITA' RSO 1 ANNO FA RETTORRAGIA POLIPECTOMIA POLIPI PREGRESSI S S S S

S S N S S S S S N S S S S S S S S N S S S N S N S N S S N N S S S S S N S S S N

N S N S S S NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO NEGATIVO DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI NEGATIVO RCU POLIPO COLON ASCENDENTE NEGATIVO POLIPO NEGATIVO DIVERTICOLOSI NEGATIVO NEGATIVA NEGATIVA DIVERTICOLOSI NEGATIVA NEGATIVA NEGATIVA DOLICOCOLON POLIPI NEGATIVO FLOGOSI ATTIVA POLIPO DIVERTICOLOSI POLIPO MICROPOLIPO CA. RETTO NEGATIVA POLIPO RETTO NEGATIVA DIVERTICOLI

NEGATIVA NEGATIVA POLIPO SIGMA POLIPO DISCENDENTE NEGATIVA NEGATIVA DIVERTICOLOSI CA. COLON POLIPO COLON DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI DIVERTICOLOSI RCU POLIPO POLIPI Appropriatezza delle indicazioni alla esofagogastroduodenoscopia (EGDS) diagnostica (linee guida AIGO-SIED-SIGE) 1. In presenza dei seguenti segni e sintomi: disfagia acuta ingravescente e/o odinofagia vomito persistente incoercibile e/o altri sintomi subocclusivi sospetto radiologico o di altra tecnica per immagini (eco/TAC) di patologia stenosante oligosintomatica ematemesi e/o melena recenti riferite o accertate con assetto emodinamico stabile dispepsia/epigastralgia/pirosi persistente e anamnesi positiva per ulcera gastrica (o senza precedenti accertamenti se et > 45 anni) dispepsia/epigastralgia/pirosi persistente, sintomatici dopo adeguato trattamento dispepsia/epigastralgia/pirosi associate ad anoressia-dimagrimento anemia da carenza di ferro (non spiegata) dolore toracico atipico con accertamenti cardiologici negativi 2. Per la diagnosi e la sorveglianza di condizioni neoplastiche e/o pre-neoplastiche: diagnosi nota di neoplasia esofago-gastrica da confermare istologicamente sorveglianza periodica in pazienti con esofago di Barrett controllo di fattori di rischio e condizioni precancerose del cancro gastrico in situazioni definite controllo di ulcere esofagee, delle esofagiti croniche associate ad acalasia sintomatica, delle ulcere gastriche per verificarne la benignit o la guarigione 3. Altre situazioni: ricerca o follow-up di varici esofagee o gastriche

sospetto clinico-laboratoristico di celiachia Appropriatezza delle indicazioni alla colonscopia (da Suppl GIED n. 3/2006) 1) In presenza dei seguenti segni e sintomi alterazioni significative alla diagnostica per immagini (clisma opaco, eco, TC , RMN) quali: a) stenosi ; b) difetti di riempimento sanguinamento gastroenterico non spiegato ematochezia (rettorragie, enterorragie) in assenza di fonti evidenti di sanguinamento anali in presenza di fonti di sanguinamento anali nei pazienti di et superiore ai 50 anni melena (dopo aver escluso la eziologia a carico del tratto digestivo superiore) positivit del sangue occulto nelle feci calo ponderale significativo (dopo aver escluso altre eziologie) anemia da carenza di ferro (non spiegata) modificazioni significative e persistenti dell'alvo 2) Per la diagnosi e la sorveglianza del cancro del colon e dei polipi adenomatosi screening in pazienti asintomatici a rischio generico ricerca di cancro sincrono o polipi in pazienti con diagnosi di cancro operabile Polipi Adenomatosi sorveglianza periodica in pazienti: operati di cancro del colon (dopo il 1 e 2 anno e successivamente ogni 3 anni) sottoposti ad asportazione endoscopica o chirurgica di polipi adenomatosi (entro 3/5 anni) pazienti con familiarit per cancro del colon: con parenti di 1 grado affetti da cancro del colon; almeno 10 anni prima rispetto all'et di insorgenza del cancro nel parente di 1 grado o comunque dopo i 50 anni nelle sindromi neoplastiche familiari (polipose e non ) del colon pazienti con colite ulcerosa o morbo di Crohn per la diagnosi di displasia o cancro in fase precoce 3) In presenza di Malattie infiammatorie intestinali Quando una migliore definizione diagnostica o la valutazione della estensione e dell'attivit della malattia influenzer il trattamento del paziente 4) In caso di manovre operative

trattamento di lesioni sanguinanti come alterazioni vascolari, ulcere, neoplasie ed emorragie post-polipectomia rimozione di corpi estranei polipectomie decompressione di megacolon acuto non tossico o di volvolo del sigma tatuaggio di lesioni da individuare intraoperatoriamente AMBULATORIALI: RISULTATI Sono state valutate 748 richieste (EGD: 412; Colonscopie: 336) Ospedale S. ANNA DELTA COPPARO CENTO ARGENTA TOTALE EGD COLONSCOPIE 330 168 109 78 63 185 76 56 51 44 145 92 53 27 19

AMBULATORIALI: RISULTATI Appropriatezza Richiesta MMG (Criteri ASGE) COLONSCOPIE (n: 336) EGDS (n: 412) 205 (61%) 219 (53.1%) AMBULATORIALI: RISULTATI Appropriatezza Richiesta MMG (Criteri ASGE) Appropr. Valutazione Reale COLONSCOPIE (n: 336) EGDS (n: 412) 205 (61%) 219 (53.1%) 127/172 (73.8%) 137/236 (58%) 15/172 (8.7%) 19/236 (8%) (solo S. Anna e Osp. Cento) Discordanti fra richiesta MMG

vs motivazione reale AMBULATORIALI: RISULTATI COLONSCOPIE (n: 336) EGDS (n: 412) 205 (61%) 219 (53.1%) 127/172 (73.8%) 137/236 (58%) Discordanti fra richiesta MMG vs motivazione reale 15/172 (8.7%) 19/236 (8%) Richiesta pi frequente Follow-up: 87 Epigastralgie: 90 Appropriatezza Richiesta MMG (Criteri ASGE) Appropr. Valutazione Reale (solo S. Anna e Osp. Cento) AMBULATORIALI: RISULTATI COLONSCOPIE (n: 336) EGDS

(n: 412) 205 (61%) 219 (53.1%) 127/172 (73.8%) 137/236 (58%) Discordanti fra richiesta MMG vs motivazione reale 15/172 (8.7%) 19/236 (8%) Richiesta pi frequente Follow-up: 87 Epigastralgie: 90 49 (14.5%) 31 (7.5%) Appropriatezza Richiesta MMG (Criteri ASGE) Appropr. Valutazione Reale (solo S. Anna e Osp. Cento) Richiesta di esame senza motivazione esplicitata AMBULATORIALI: RISULTATI COLONSCOPIE (n: 336) EGDS

(n: 412) 205 (61%) 219 (53.1%) 127/172 (73.8%) 137/236 (58%) Discordanti fra richiesta MMG vs motivazione reale 15/172 (8.7%) 19/236 (8%) Richiesta pi frequente Follow-up: 87 Epigastralgie: 90 Richiesta di esame senza motivazione esplicitata 49 (14.5%) 31 (7.5%) Referto Endoscopico Negativo 141 (41.9%) 97 (23.5%) Referto Neg. in rich. Appr. vs rich. Non-Appropriata 81/205 (39.5%)

60/131 (45.8%) 46/219 (21%) 51/193 (26.4%) Appropriatezza Richiesta MMG (Criteri ASGE) Appropr. Valutazione Reale (solo S. Anna e Osp. Cento) PROPOSTA DI AUDIT (2011) Rilievo prospettico dei dati di EGD e Colonscopie di pazienti ricoverati (Osp. S. Anna e Delta) Tempo di raccolta dati: 2 mesi RICOVERATI: RISULTATI Sono state valutate 519 richieste GASTROSCOPIE COLONSCOPIE OSP. DELTA 50 31 S. ANNA 263 175 313 206 TOTALE RICOVERATI: RISULTATI Sono state valutate 519 richieste GASTROSCOPIE COLONSCOPIE

OSP. DELTA 50 31 S. ANNA 263 175 TOTALE 313 206 Appropriatezza richiesta 157/206 (76.2%) 260/313 (83.0%) (Criteri ASGE) RICOVERATI S. Anna: RISULTATI COLONSCOPIE GASTROSCOPIE (n: 175) (n: 263) Appropriatezza richiesta (Criteri ASGE) 129/175 (73.7%) 212/263 (80.6%) RICOVERATI S. Anna: RISULTATI

COLONSCOPIE GASTROSCOPIE (n: 175) (n: 263) Appropriatezza richiesta (Criteri ASGE) Richiesta pi frequente 129/175 (73.7%) 212/263 (80.6%) Anemia: 34 Anemia: 41 Rettorragia: 24 Epigastralgie: 34 RICOVERATI S. Anna: RISULTATI COLONSCOPIE GASTROSCOPIE (n: 175) (n: 263) Appropriatezza richiesta (Criteri ASGE) Richiesta pi frequente Referto Endoscopico Negativo 129/175 (73.7%) 212/263 (80.6%) Anemia: 34 Anemia: 41 Rettorragia: 24 Epigastralgie: 34

67 (38.3%) 82 (31.2%) RICOVERATI S. Anna: RISULTATI COLONSCOPIE GASTROSCOPIE (n: 175) (n: 263) Appropriatezza richiesta (Criteri ASGE) Richiesta pi frequente Referto Endoscopico Negativo Referto Endoscopico Negativo in Richieste Appropriate vs. Richieste Non-Appropriate ^ + 2; + 1 colonscopie incomplete 129/175 (73.7%) 212/263 (80.6%) Anemia: 34 Anemia: 41 Rettorragia: 24 Epigastralgie: 34 67 (38.3%) 82 (31.2%) 36/127^ (28.3%) 31/45 (68.9%) * 47/212 (22.2%) 35/51 (68.6%) *

* p < 0.001 RICOVERATI: COSA AVREMMO PERSO ? Sono state valutate: 313 EGD e 206 COLON GASTROSCOPIE Diagnosticati: 14 Tumori 2 U. esofagee 9 U. gastriche 16 U. duodenali Solo un Paziente con U.D. era nel gruppo richieste non appropriate COLONSCOPIE Diagnosticati: 19 Carcinomi Tutti erano nel gruppo richieste appropriate CONCLUSIONI CASISTICA PERSONALE APPR. EGD APPR. COLON AMB 53.1% 61% RIC 76.2% 83.0% Mangualde J. WJGE 2011;3:195

APPR. EGD APPR. COLON 82.7% 82.6%

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